Otoritas Jasa Keuangan (OJK) menerbitkan aturan baru yang mewajibkan produk asuransi kesehatan untuk memiliki skema co-payment, atau pembagian risiko antara pemegang polis dan perusahaan asuransi. Kebijakan ini tertuang dalam Surat Edaran (SEOJK) Nomor 7 Tahun 2025 tentang Penyelenggaraan Produk Asuransi Kesehatan.
Inti dari aturan ini adalah peserta asuransi wajib menanggung setidaknya 10% dari total klaim biaya rawat yang diajukan. Skema co-payment ini berlaku untuk layanan rawat jalan dan rawat inap di rumah sakit.
SEOJK 7/2025 secara rinci mengatur bahwa pemegang polis, tertanggung, atau peserta wajib menanggung minimal 10% dari total klaim. Namun, terdapat batasan maksimum untuk biaya yang ditanggung sendiri. Untuk rawat jalan, batas maksimumnya adalah Rp300.000 per pengajuan klaim, sedangkan untuk rawat inap, batasnya adalah Rp3.000.000 per pengajuan klaim.
Meskipun demikian, OJK memberikan fleksibilitas kepada perusahaan asuransi untuk menetapkan batas maksimum yang lebih tinggi, asalkan disepakati bersama dengan pemegang polis dan tercantum jelas dalam polis asuransi.
Penting untuk dicatat bahwa skema pembagian risiko (co-payment) ini hanya berlaku untuk produk asuransi kesehatan dengan prinsip ganti rugi (indemnity) yang menggunakan skema pelayanan kesehatan terkelola (managed care). Produk Asuransi Mikro dikecualikan dari ketentuan co-payment ini.
