Seorang pasien wanita berusia 77 tahun bernama Jean Dye meninggal dunia saat menjalani operasi jantung. Kematiannya diselidiki selama lima tahun oleh Prevention of Future Deaths, yang kemudian merilis laporan mengenai kejadian tragis tersebut.
Pada September 2020, Dye dirawat di Rumah Sakit Umum Scunthorpe karena penyakit jantung. Ia menjalani prosedur intervensi koroner perkutan, atau angioplasti dengan pemasangan stent, untuk membuka arteri jantung yang tersumbat.
Selama operasi berlangsung, terjadi pemadaman listrik mendadak selama sekitar 10 menit. Pemadaman ini menghambat pemasangan stent karena hilangnya kemampuan untuk menghasilkan gambar sinar-X.
Koroner senior Paul Smith menjelaskan bahwa staf rumah sakit belum pernah mengalami situasi serupa sebelumnya. Mereka terpaksa menunggu teknisi datang untuk memulihkan daya.
Setelah listrik kembali menyala, dokter berhasil menyelesaikan pemasangan stent. Namun, kondisi Dye terus memburuk dan akhirnya meninggal dunia. Penyebab kematiannya adalah diseksi arteri iatrogenik selama intervensi koroner perkutan.
Laporan investigasi menyimpulkan bahwa Dye kemungkinan besar akan selamat jika tidak terjadi pemadaman listrik.
Smith mengirimkan laporan tersebut ke NHS Inggris dan Eksekutif Pelayanan Kesehatan, menyarankan tindakan segera untuk mencegah kejadian serupa terulang. Kekhawatiran utamanya adalah lokasi tombol reset yang terpisah dan tidak adanya indikator di ruang operasi yang mengonfirmasi status sirkuit.
Smith menekankan bahwa risiko kematian di masa mendatang dapat terjadi jika tindakan tidak diambil. Jika staf mengetahui penyebab pasti pemadaman dan dapat mereset sirkuit tanpa menunggu teknisi, waktu henti dapat dikurangi secara signifikan.
Meskipun tidak dapat dipastikan bahwa waktu tambahan akibat pemadaman listrik berpengaruh langsung pada keselamatan pasien, Smith mengingatkan bahwa dalam kasus lain, selisih waktu yang singkat dapat menjadi sangat krusial.
